為了切實(shí)做好學(xué)生的安全工作，確保學(xué)生的人身安全，根據(jù)中央和省、市、縣有關(guān)安全工作的要求，依據(jù)教育部《學(xué)生傷害事故處理辦法》，按照分級負(fù)責(zé)的原則，經(jīng)班主任、家長和學(xué)生商議簽訂本責(zé)任書。
        一、班主任要采取各種形式（主題班隊(duì)會、知識競賽、征文等）對學(xué)生廣泛開展安全知識宣傳教育，增強(qiáng)學(xué)生的安全意識，提高自身保護(hù)能力。
        二、班主任要積極配合學(xué)校做好學(xué)生和管理監(jiān)督與安全教育工作。
        三、班主任在平時要加強(qiáng)教室、學(xué)生活動場所等地方的安全檢查，隨時向?qū)W校報(bào)告，及時排除安全隱患。
        四、班主任要指導(dǎo)學(xué)生建立安全公約，制定班級安全制度。
        五、家長是學(xué)生的第一監(jiān)護(hù)人，對學(xué)生的安全負(fù)有管理、監(jiān)督和教育責(zé)任，要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全知識和安全法規(guī)，切實(shí)盡到相關(guān)職責(zé)。
        六、家長要經(jīng)常教育，提醒學(xué)生注意安全，教育子女遵規(guī)守法，不到不安全的地方玩耍，注意預(yù)防交通事故、防中毒、防火、防電、防溺水等。
        七、學(xué)生在校外的安全由家長全面負(fù)責(zé)，同時要配合學(xué)校做好校內(nèi)的安全工作。
        八、學(xué)生要聽從老師、家長關(guān)于安全教誨，不做不安全的事。
        九、學(xué)生應(yīng)嚴(yán)格遵守學(xué)校和班級的安全制度，遵守校紀(jì)、校規(guī)、遵守法律、法規(guī)。
        十、當(dāng)安全事故發(fā)生后，班主任和家長要積極配合學(xué)校，及時采取措施救助受傷害的學(xué)生。
        十一、學(xué)生出了安全事故，按《學(xué)生傷害事故處理辦法》處理。
        十二、本責(zé)任書每學(xué)年簽訂一次，班主任、學(xué)生、家長，都要簽名（蓋章），責(zé)任以簽訂之日起生效。
        學(xué)校（簽章）：
       
        校長（簽章）：
       
        班主任（簽章）：
        二00    年    月     日
       
         年級        班
       
        學(xué)生（簽章）：
       
        監(jiān)護(hù)人（簽章）：
       
        二00    年    月     日