（一）事故經(jīng)過
    某年7月12日某廠酮苯脫蠟車間3號氨冷凍機(jī)開車時，由于液氨進(jìn)人缸，使二段缸打碎。爆裂碎片擊傷在場協(xié)助開車的電工臀部，當(dāng)即摔倒在地，大量氨逸出，使其中毒死亡。
    （二）分析
    ①氨壓機(jī)利用了部分舊設(shè)備的工藝管線，走向不合理，如二段出口進(jìn)高壓油分離器的管線進(jìn)口位置過低，使液氨易進(jìn)人缸體。這時，如果操作員有一定的判斷和應(yīng)變能力，可以停止或減少液氨進(jìn)入缸體，不使缸體爆裂。
    ②爆裂缸體的碎片擊傷了在場協(xié)助開車者的臀部，如果及時將患者救離中毒現(xiàn)場，死亡事故便不會發(fā)生。
    遺憾的是，上述兩個因素湊到了一起，導(dǎo)致了悲慘事故的發(fā)生。
    （三）防范措施
    ①把住設(shè)計(jì)審查關(guān)，包括以舊代新等，必須嚴(yán)格審查，確保安全。
    ②提高操作人員的技術(shù)素質(zhì)，特別是當(dāng)出現(xiàn)事故苗頭時，應(yīng)有一定的判斷和應(yīng)變能力。
    ③要普及自救互救知識，力求每個工人掌握應(yīng)知、應(yīng)會。